COVID-19 Sırasında Çocukların ve Halkın Sağlığını İyileştirmek ve Desteklemek
Jonathan D. Klein, MD, MPH,
Berthold Koletzko, MD, PhD,
Mortada El-Shabrawi, MD,
Adamos Hadjipanayis, MD,
Naveen Thacker, MD,
Zulfiqar Bhutta, MBBS, PhD,
Uluslararası Pediatri Birliği adına
Uluslararası Pediatri Birliği(IPA) 144 Ulusal Pediatri Derneğini kapsayan169 Pediatri Derneği, 10 Bölgesel Pediatri Derneği, ve 13 Uluslararası Pediatrik yan dal Uzmanlık Derneğini bünyesinde barındıran üyeler topluluğudur. IPA, her çocuğun ulaşılan en yüksek sağlık standartlarına ve büyüme, gelişme fırsatına ve bu olanakların yerine getirilmesi hakkına sahip olduğuna inanmaktadır.
Drs. Daniel Martinez ve Russell Viner’ a makalenin daha önceki taslak önerileri için teşekkür ederiz.
2 Nisan, 2020
Yazarların, çıkar çatışmaları yoktur
COVID-19 Sırasında Çocukların ve Halkın Sağlığını iyileştirmek ve desteklemek
1. Giriş
SARS-CoV-2 Corona virus (COVID-19)’ün neden olduğu COVID-19 hastalığı pandemisi, aileler, topluluklar, ve milletleri riske atmış ve ağır sosyal ve ekonomik sonuçlara katlanmak zorunda bırakmıştır. Virüs, çoğu sağlıklı çocukda ciddi hastalık tablosuna yol açmaz gibi görünse de, süt çocuğu, ergen ve genç erişkinlerde ağır hastalığa neden olabilir. Atta yatan hastalıkları olan çocukların, daha ağır hastalık geçirme olasılıkları yüksektir.
Bu yazının amacı, çocukların sağlık gereksinimlerini vurgulamak, COVID-19 krizi ve ötesinde yenidoğan, süt çocuğu ve ergen sağlığını korumak için öncelikleri özetlemektir. İlk odak noktamız, çocukların birinci basamakta bakımını üstlenen sistemlerin sürdürülebilir olmasıdır; mamafih, uzman bakımıda da etkinlenmiştir ve bu yazı uzmanlık ve yan dal uzmanlığı bakımı için de geçerlidir. Amacımız, çocuk hekimleri ve çocuk hekimi dernekleri/birlikleri için, çocukların genel sağlık gereksinimleri, rutin koruyucu bakım, okul ve kreşin kapalı olduğu koşullarda sağlıklı kalma, sosyal mesafeyi koruma, karantina ve kilit altında kalma yönetiminde rehberlik yapmaktır. Burada, rutin bakım, bağışıklama çizelgesi, çocukların enfeksiyona yakalanmasını ve bulaştırmasını önleyen tedbirler, sosyal izolasyon ve kesintiye uğrayan eğitimin olumsuz sonuçlarını azaltma, ve çocuk hekimleri ve çocuk hastaneleri / bölümlerinin düzenleyebilecekleri uzaktan veya sanal bakım yolları için geçici rehberler verilmiştir.
Bu yazının amacı, COVID-19 ile enfekte veya enfeksiyonuna maruz kalmış çocukların klinik yönetimi için kesin bir rehber oluşturmak değildir. Bilim hızla gelişiyor ve güncel rehberler Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Amerika Birleşik Devletleri, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDPC) ve konusunda uzman başka gruplar tarafından sunulmaktadır.
2. Corona virus hastalığı-2019 (COVID-19)
Yeni tanımlanan SARS-CoV-2, COVID-19’a neden olan oldukça bulaşıcı bir patojen. Çok hızla etrafa saçılır, birincil yayılımı kapalı ortamda ve korunmasız temas sırasında damlacık yolu ve balgamla olur. Sağlık kurumunda, hava yolundan damlacık çıkışını arttıran işlemler sırasında saçılabilir ve virus bulaşan yüzeylerde bir kaç gün kalabilir. Dünyanın her yerinde olgular ve her toplumda yayılma görülmektedir.
Ateş, yorgunluk ve kuru öksürük en sık görülen belirtilerdir. Bazı hastalarda miyalji, burun tıkanıklığı, boğaz ağrısı veya ishal olmaktadır. Belirtiler genellikle hafif seyretmekte ve yaklaşık olarak enfekte olanların %85’i iyileşmektedir, fakat geri kalanında hastalık ciddi seyretmekte ve bazıları ölmektedir.
Çocukların çoğunda belirtiler hafif veya orta derecede olmakta; gastrointestinal belirtiler (ishal veya kusma) erişkinlere göre çocuklarda daha sık bildirilmektedir. Hastalığın daha şiddetli belirtileri ise nefes alma güçlüğü, pnömoni, akut solunum güçlüğü sendromu(ARDS), ve kalp ve böbrek yetersizliğidir. Hipertansiyon, kalp sorunu, immün yetersizlik ve diyabet gibi altta yatan hastalığı bulunan yaşlılarda daha şiddetli hastalık gelişmesi olasıdır. Sigara ve benzeri ürünleri kullananlar da yine hastalığı ağır geçirebilirler. (http://www.emro.who.int/tfi/know-the-truth/tobacco-and-waterpipe-users-are-at-increased-risk-of-covid-19-infection.html).
Çocuklar ve ergenler, hastalığı sıklıkla daha az şiddetle geçirmelerine rağmen, COVID-19’a aynı erişkinler gibi yakalanırlar. Çocukların, asemptomatik saçıcı olmaları mümkündür. Bazı çocuklarda, yoğun bakım gerektiren ciddi hastalık gelişmiştir (Dong et al, 2020 -- https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2020/03/16/peds.2020-0702.full.pdf ), ve daha genç çocuklar ve süt çocuklarında hastalık okul çocukları ve ergenlere göre daha ağır seyretmektedir. Günümüzdeki sınırlı kanıtlara dayanarak, anneden bebeğe vertikal geçiş olabileceği ve anne sütü ile bulaş olmayacağı ileri sürülmüştür. DSÖ(WHO) ve diğer örgütler, COVID-19 ile enfekte annelere, el yıkama, meme temizliği ve emzirme sırasında maske takarak bebeğe virüsun bulaşmasını nasıl önleyeceği hakkında öneriler vermektedirler. (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding ).
3. COVID-19’u önleme
Enfeksiyonun saçılımını önlemek, hastalığın yükünü ve yol açtığı ölümleri sınırlamak için olağanüstü önemlidir. DSÖ tarafından olası viral bulaşı azaltmak için önerilen tedbirler, geliştirilen el hijyeni, genel toplumda temasın azaltılması (fiziksel veya sosyal mesafenin korunması) ve hastalık belirtileri taşıyanların izolasyonunu kapsayan titiz damlacık ve temas önlemlerini vurgular. (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 ). Asemptomatik veya pre-semptomatik çocuklar ve erişkinler, her yaşdan kişiye enfeksiyonu bulaştırabilirler. Aktif SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan bölgelerde yaşayan ailelere, yakın aile çevresi dışındaki kişiler ile beden temasından sakınmaları, mümkün olduğunca sosyal temas ve grup toplantılarından kaçınmaları önerilmelidir. Aile fertlerinin hepsi çocuklar dahil, sabun ve su ile en az 20 saniye ellerini sık sık yıkamalı veya el dezenfektanı kullanmalı. Ateşi veya öksürüğü olan aile üyesi mümkün olduğu kadar diğer aile fertlerinden ayrı durarak evde kalmalıdır.
Toplumda enfeksiyona karşı en savunmasız grupların, enfeksiyon riski yüksek olduğu sürece evde kalması önerilmektedir. Bu grupların içinde, tranplant yapılanlar, lösemi, lenfoma, veya myeloma’sı olanlar, immün sistemi baskılayan ilaç kullananlar, kistik fibroz, ağır astım, kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi ağır solunum yolu hastalığı olanlar, ve enfeksiyon riskini arttıran doğuştan metabolizma bozuklukları yer almaktadır. Hijyen koşullarının iyi olmadığı ve sınırlı sağlık hizmeti verilen, kalabalık göçmen çadırları, hapishane veya tutuklu merkezlerinde yaşayan çocuklar ve erişkinlerin de enfeksiyon olasılığı yüksektir ve bu yerlerde enfeksiyonun bulaşmasını engellemek için özel stratejiler oluşturulmalıdır. Bölgesel ve ulusal hükümetlerin sağlık kurullarının yanısıra DSÖ, sağlık çalışanları ve sağlık kurumundaki hastalara bulaşın önlenmesine yardımcı olmak için rehberler yayınladılar. (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance ; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html).
Sağlık kurumları, hijyen kuralları ve hastalar arasında yakın temasdan kaçınma, ve kişisel koruyucu ekipmanlar(KKE/PPE) kullanarak enfekte damlacıklara maruz kalmaktan sakınma gibi önleyici tedbirlere sıkı sıkıya uymak zorundadır.
Solunum yolu enfeksiyonu belirtileri olan hastalar veya bilinen COVID-19 hastası ile temas öyküsü olanlar izole edilmeli ve semptomları olmayan çocuklardan ayırmalı. Ziyaretçiler ve refakatçıların sınırlandırılması ve hastalar arası fiziksel mesafenin korunması da önerilmektedir.
Semptomları olan sağlık çalışanları evde kalmalı, eğer var ise tanı testi uygulanmalı, çünkü SARS-CoV-2 hastalığının görevliler arasında olması, virüsün hızla yayılmasına katkı sağlar. Sağlık çalışanlarının da enfekte olma riski yüksektir, sağlık kurumunda stratejik olarak kişisel koruyucu ekipmanların(KKE/PPE) bulundurulması gereklidir. Epidemi, sağlık sistemi kapasitesinin aşırı yüklenmesine neden olmaktadır, sağlık çalışanlarını da strese sokabilir ve bitkin bırakabilir.
4. Tedavide ve korunmada kullanılan ajanlar
COVID-19 enfeksiyonunda, güncel tedavi destekleyici bakımdır. Hafif-orta derecede belirtileri olan çocukların tedavisinde evde-bakım tercih edilirken, daha ağır hastalık tablosundaki çocuklar hastaneye yatırılmalı ve şüpheli veya kanıtlanmış COVID-19 enfeksiyonunda bile diğer enfeksiyon kaynakları izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Ağır akut solunum hastalığının yönetimi için ek rehber, DSÖ sayfasında mevcutdur. (https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected ).
Tedavi ve korumada/maruz kalma-sonrası profilaksi için çok sayıda deneme yapılmaktadır, fakat henüz etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yoktur, bu nedenle spesifik ilaçlar, güvenlik ve etkinlik açısından tıbbi ve yetkili denetçilerin gözlemi altında olmalıdır. Bir çok deneme yapılmakta olmasına rağmen, erken faz araştırmalar genellikle erişkinler ile sınırlıdır. Pediatri kurumları, ümit veren kişisel tedaviler, etkinlik araştırması kapsamına alınır alınmaz, bu araştırmalara çocukların da hızla katılımını savunmalıdırlar. Benzer şekilde, COVID-19 aşısı geliştirmek için çok sayıda klinik araştırma yürütülmektedir. Pediatri kurumları, aşı müttefiklerini(Vaccine Alliance (GAVI)), DSÖ, Birleşmiş Milletler Uluslararası Çocuklara yardım fonu (UNICEF) ve yeteri kadar gelişmiş ürünü üretmek ve dağıtımını planlamak için çalışanları desteklemelidir. Aşı etkinlik araştırmalarına her yaştan insanın ve özel gereksinimi olan çocukların ve özellikle yüksek riskli kişilerin dahil edilmesini cesaretlendiren yasal düzenleme gerekmektedir.
5. Dedikodular ve gerçeğe aykırı tedavilerden sakınmak
Kriz esnasında, sosyal medya ve internet aracılığı ile paylaşılan dedikodular ve yalan öyküler popüler hale gelir ve yanlış bilgiler ürtetilir (Llewellyn). Çocuk hekimleri ve diğer tıp uzmanları, haberlere veya sosyal medya bildirilerine dayalı tedavilere başlama konusunda son derece ihtiyatlı olmalı ve tedavide kanıta dayalı bilgilerin verildiği güvenli kaynaklara inanmalı ve bilgileri bakımını üstlendiği aile ile paylaşmalıdır. Başlıca önemli tıp dergileri, COVID-19’a ilişkin makalelerin gözden geçirilmesini ve yayın çizelgesini hızlandırdı, amborga politikasını gevşetti, bu yayınlara herhangi bir üyelik aidatı veya para ödenmeden bedava erişimi sağladılar.
Aileler de aynı şekilde toplumda reklamı yapılan birçok gerçek dışı çareye karşı uyanık olmalıdırlar. Bazılarının zararlı olduğu gösterilmiştir; korunmada ve tedavide hiçbirinin etkili olduğu ispatlanmamıştır. Bunların içinde sıcak su içme, tuzlu ve/veya sarımsaklı gargara, ballı veya çörek otlu limon suyu ve bazı spesifik alkollü içecekleri içme gibi örnekler yer almaktadır. Sosyal medyada birçok gerçek dışı tedaviler geniş çapta yayılmıştır. Geleneksel, tamamlayıcı, homopatik, ve alterne ilaçların, korumada veya tedavide yararı değerlendirilmemiştir, bu nedenle önerilmemelidir.
6. COVID-19 sırasında aşılar ve diğer temel hizmetlerin sunumu
DSÖ, bir salgın sırasında aşılama faaliyetleri ve temel sağlık hizmetlerinin sürdürülmesi için bir rehber yayınlamıştır; aşılamayı, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve epidemi sırasında sürekliliğin sağlanmasında koruyucu olarak öncelik verilmesi gereken temel bir sağlık hizmeti olarak belirlemiştir. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331590/WHO-2019-nCoV-immunization_services-2020.1-eng.pdf?ua=1 ). DSÖ'nün Bağışıklama Uzmanları Stratejik Danışma Grubu'nun Geçici Rehberinde ayrıntılı olarak açıklandığı gibi (WHO / 2019-nCoV / immunization_services / 2020.1), fiziksel mesafeye ilişkin önerileri uygulamak ve aşıların dağıtımının COVID -19 yayılmasına katkıda bulunmadığını garantiye alarak, kitlesel aşılama kampanyaları, geçici olarak ertelenmelidir. Bununla birlikte, salgın yapabilen hastalıklarda(ör. Difteri, kızamık, çocuk felci veya sarı humma) yüksek morbidite ve mortalite riski taşıyan duyarlı topluluklar için de önleyici stratejilere dikkat edilerek, planlama ve aşı ‘yakalama’ çabaları hızla ele alınmalıdır. Benzer şekilde, anne, yenidoğan ve çocuk ölümlerini önlemek için temel beslenme müdahaleleri ve diğer stratejiler acil durum sırasında, mümkün olduğunca korunmalı ve temel bakım hizmetini güvenli bir şekilde sürdürmek için uyarlamalar ve gecikmeler belirgin olarak planlanmalı ve yönetilmelidir. Klinik kurumlarda, bağışıklama ve diğer dağıtım stratejileri, sağlık çalışanları, bakımı üstlenenleri veya toplumu gereksiz riske atmadan, güvenli koşullar altında uyarlanmalı ve yürütülmelidir.
7. Sağlık Hizmeti Sunma ve Tele-Tıp (Tele-Sağlık)
DSÖ ve diğerleri, pandemi sırasında çocukların sağlam çocuk muayenelerini sürdürme konusunda önerilerde bulundular. (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance ). COVID-19 nedeniyle fiziksel mesafenin korunma gerekliliği veya toplumun tıbbi bakım konusunda isteksiz olması, bağışıklama hizmetini olduğu kadar rutin bakımıda aksatabilir. Ebeveynler evlerinden çıkmaktan korkarlar ve çocuklarını diğer hasta çocukların bulunduğu bir polikliniğe götürmek istemezler. Aileler genellikle telefon, e-posta veya sosyal medya uygulamaları aracılığı ile çocuk doktorlarına bilgi aktarırlar. Resmi tele-tıp protokollerinin genişletilmesi, COVID-19 sırasında bakımın sürekliliğine yardımcı olabilir.
Tele-tıp, yüz yüze gelmeyi gerektirmeyen alternatif kullanımları kolaylaştırır ve bir siteden diğerine elektronik yollarla tıbbi bilgi alışverişi yapar. Bunlar çevrimiçi ziyaretler, canlı video görüşmeleri, teknoloji depolama ve iletme, mobil sağlık uygulamaları ve metin veya e-posta yoluyla mesajlaşmalardır. Tele-tıp, uzak-mesafeler arası klinik bakım için yararlı bir araçtır ve eğitim, ebeveynlerin danışmanlığı ve sağlık yönetimi için kullanılabilir. Hasta güvenliği, gizlilik ve yanlış teşhisler için sorumluluk konuları dikkate alınarak, tele-tıp COVID-19 salgını sırasında hastalara yardımcı olmak için etkili bir yol olabilir. Amerikan Pediatri Akademisi, pandemi sırasında tele-tıp için yapılandırılmış uygulama konusunda rehber önerdi (https://www.aap.org/en-us/professional-resources/practice transformation/telehealth/Pages/compendium.aspx ).
Pediatri dernekleri, COVID-19 ‘un yayılmasını önlemek için tasarlanan sosyal mesafenin korunması ve sağlık bakım hizmeti sistemi değişikliklerini desteklemek amacıyla rutin sağlıklı ve akut öncelikli ve özel pediatrik bakım için tele-tıp ile tam kaynaşmayı kolaylaştıran yasal, düzenleyici ve geri ödeme sistemi faaliyetlerini hemen savunmalıdırlar.
8. Çocuklar ve aileleri ve klinisyenler için bakım
Birçok aile, okula gitmeyen çocuklar ve çalışmayan ebeveynler nedeniyle pandemi sırasında mücadele vermekte ve stres altındadır. Çocuklar da gergin olabilirler ve meydana gelen birçok değişiklikler ile başa çıkmak için duygusal veya psikolojik kaynaklara sıklıkla sahip değiller. Virüse maruz kalma korkusu ve kendini karantinaya alma veya sosyal mesafeyi koruma stratejileri kaygı ve belirsizlik yaratır, aynı zamanda sosyal destek sistemlerini de etkiler. Aile işlerinde ve gelirdeki değişiklikler daha fazla gerginlik yaratır ve özellikle en duyarlı kişiler için yiyecek ve konut istikrarsızlığına yol açar. DSÖ ve diğerleri aileler için rehber geliştirmiştir, ve çocuk doktorları, değişen koşulda çocuğun yetiştirilmesindeki gereksinimleri için stress altındaki aileye destek olabilir ve çocuklarına pandemiyi açıklama yollarına yardımcı olabilirler. Pandemi esnasında olumlu çocuk yetiştirme örnekleri Amerikan Pediatri Akademisi(AAP) kaynaklarında (https://www.healthychildren.org/English/family-life/family-dynamics/communication-discipline/Pages/Positive-Parenting-and-COVID-19_10-Tips.aspx ), ve Acil Durumlarda Kurumlar Arası Eğitim Ağı COVID-19 sitesinde bulunmaktadır. (https://inee.org/collections/coronavirus-covid-19 ).
Sağlık çalışanları, enfeksiyon tehlikesi, kişisel koruyucu ekipman(KKE/PPE) eksikliği, enfeksiyonu eve getirme korkusu, iş arkadaşlarının hastalanmasına tanık olma ve az bulunan kaynaklar hakkında karar vermek zorunluluğu ile ek stresle karşı karşıyadır. Mesleki kurumlar, öz-bakım, bilişsel başa çıkma stratejilerinin kullanımı ve sosyal ağların ve desteğin sürdürülmesi için planlanmış çabaların teşvik edilmesi yoluyla bu stres faktörlerinin yönetimine yardımcı olacak önerileri belirlemeli ve yaymalıdır. Çok sayıda bölgesel ve ulusal pediatri dernekleri, öneriler yayınlamıştır (birçoğunun ilişik referans listesinde bağlantıları verilmiştir); tüm ulusal pediatri dernekleri, epidemi sırasında üyelerinin ve ailelerinin, güvenilir bilgi kaynaklarına ulaşması için yol göstermeli veya bu kaynaklara erişimi sağlamalıdırlar.
8. Uluslararası Pediatri Birliği (IPA:International Pediatric Association) Önerileri
Uluslararası Pediatri Birliği, dernek ağında yer alan Bölgesel ve Ulusal Pediatri Derneklerine, COVID-19 için pandemisi sırasında çocuk sağlığı ve sağlık bakımına ilişkin, üye dernekleri için rehber düzenlemeyi ve paylaşmayı öneriyor ve davet ediyor. Hem devam etmekte olan çocuk ve ergen sağlığı önceliklerinin sürdürülebilmesi, hem de daha şiddetli COVID-19 hastalığı olan çocuklara hizmet sunmak için, epidemi sırasında çocuklar ve gençler için temel bakım ve hastane kaynakları korunmalıdır. Ulusal pediatri dernekleri, üyelerinin ve ailelerinin epidemi sırasında güvenilir bilgi kaynakları için yol göstermeli, yardımcı olmak için kanıta dayalı uygun kaynaklara erişim sağlanmalıdır; bunlar sık sık güncellenmelidir, yeni ortaya çıkan kanıtlar DSÖ'nün rehberine eklenmekte ve tıp ve halk sağlığı gruplarına sunulmaktadır. IPA, bölgesel ve ulusal pediatri dernekleri arasındaki iletişimi ve teknik rehberlik alışverişini, araştırma ve deneyim alışverişinde yakın işbirliğini kuvvetle teşvik etmektedir. Bölgesel ve ulusal pediatri derneklerinden de COVID-19 ile ilgili materyalleri web sitelerinde serbestçe sunmalarını istemektedir. Bunu kolaylaştırmak için IPA Web Sitesinde https://ipa-world.org/covid-19-news-and-updates.php adresinde bir COVID-19 sayfası oluşturduk ve periyodik olarak güncelleyeceğiz.
Önleme ve Tedavi:
Aşılar:
Tele-tıp (Tele-sağlık):
COVID-19 page on the IPA Website:
https://ipa-world.org/covid-19-news-and-updates.php
World Health Organization (WHO) COVID Resource Pages:
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO):
https://en.unesco.org/themes/education-emergencies/coronavirus-school-closures
European Centers for Disease Control (ECDPC):
https://www.ecdc.europa.eu/en/coronavirus
US Centers for Disease Control and Prevention (CDC):
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html
Société Français de Pédiatrie:
https://www.sfpediatrie.com
Asociación Latinamericana de Pediatría:
https://alape.org
Canadian Pediatric Society:
https://www.cps.ca/en/tools-outils/covid-19-information-and-resources-for-paediatricians
American Academy of Pediatrics:
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections
Indian Academy of Pediatrics:
www.iapindia.org
European Society for Paediatric Research:
https://www.espr.eu/news/news-detail/COVID-19-Resources-from-Pediatric-Research/177
REACTing Research and Action: https://reacting.inserm.fr/literature-review/
UK Royal College of Pediatrics and Child Health:
Guidance for paediatric services
https://www.rcpch.ac.uk/resources/covid-19-guidance-paediatric-services
COVID-19 Information for Paediatric Surgeons
https://www.baps.org.uk/professionals/covid-19-information-for-paediatric-surgeons/
German Society for Paediatrics Coronavirus Information:
https://www.dgkj.de/fachinformationen-corona-virus
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes:
https://www.ispad.org/news/494473/COVID-19-and-Children-with-Diabetes.htm