PP-271 | Kliniğimize kene ısırması yakınmasıyla başvuran olgular

Belgemen Tuğba1, Çiftçi Ergin2, Suskan Emine1, Ergün Hüseyin3, Yıldız Duran3, Uçar Yetiş3, Aktaş Tapısız Anıl2, Belet Nurşen2, Tekin Deniz1, İnce Erdal2, Doğru Ülker2, Vatansever Zati4
1Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Acil ve Genel Poliklinik Ünitesi, Ankara
2Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara
3Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
4Ankara Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi, Ankara

GİRİŞ-AMAÇ

Keneler küçük oval şekilli, genellikle hayvanların, rastlantısal olarak insanların kanını emerek beslenen, 6-8 bacaklı, uçamayan ve sıçrayamayan hayvanlardır. Hayat sikluslarında inaktif oldukları bir yumurta dönemi ve kan emdikleri larva, nimf ve erişkin şeklinde üç aktif dönemleri vardır (Resim 1). Kenelerin insanlara taşıdığı önemli hastalıklar arasında Q humması, Kırım Kongo kanamalı Ateşi (KKKA), Lyme hastalığı, Tularemi, Tick-borne ensefaliti, tekrarlayan ateş, Babesiosis, kayalık dağlar benekli humması, tifüs ve Ehrlichiozis yer alır. Kene ile bulaşan hastalıklar arasında en yaygın coğrafi dağılım gösteren KKKA’dır. KKKA virüsü Hyalomma genusundan kenelerle, özellikle de Hyalomma marginatum marginatum ile taşınmaktadır.

Ülkemizde 2002 yılından itibaren ortaya çıkan KKKA hastalığı çok sayıda kişiyi etkilemiş, ölümlere neden olmuştur. Hastalığın bu kadar dramatik bir biçimde ortaya çıkması toplumda kene ısırması konusunda büyük bir endişe yaratmıştır. Bu durum kene ısırması nedeniyle çocuk acil servislerine başvuran hasta sayısında artışı da beraberinde getirmiştir. Bu sunumda kliniğimize kene ısırması yakınmasıyla başvuran hastaların demografik, klinik ve laboratuar özelliklerinin sunulması amaçlanmıştır.




Resim 1:Kene larva, nimf ve erişkin formları



BULGULAR

Kliniğimiz acil polikliniğine 2006 yılı Haziran–Eylül aylarında kene ısırması yakınmasıyla 14 hasta başvurdu. Yaşları 6 ay ve 13 yaş arasında değişen (ortalama 6.14 yaş) hastaların 10’u (%71.5) erkek, 4’ü (%28.5) kız çocuktu. Hastaların 11’i (%78.5) kentte, 3’ü (%21.4) kırsal bölgede yaşamaktaydı. Kentte yaşayanların 9’unda (%81.8) yakın zamanda kırsal bölgeye gitme öyküsü vardı. Isırık bölgesi 2 hastada saçlı deri, 2 hastada kulak arkası, 1 hastada kulak kepçesi, 1 hastada boyun, 2 hastada omuz, 1 hastada koltuk altı, 1 hastada el parmakları arası ve 2 hastada kasık bölgesiydi. Kene ısırması 4 (%28.5) hastada çocuğun kendisi, 10 (%71.5) hastada aile bireyleri tarafından fark edilmişti. Temas şüphesi ile hastanın ısırıldığının fark edilmesi arasında geçen süre 2 saat ile 7 gün arasında değişebilmekteydi. Isırılma 5 hastada aynı gün, 3 hastada 1 gün, 2 hastada 2 gün ve 1 hastada da 7 gün sonra fark edilmişti. On (%71.5) hastada kene canlı olarak çıkarıldı ve Üniversitemiz Veterinerlik Fakültesi’nde incelendi. Yedi (%70) kenenin Hyalomma soyuna ait nimf olduğu belirlendi. Kene bir hastada çocuğun kendisi, bir hastada anne tarafından çıkarılmıştı.

Tüm hastalar başvuruda tam kan sayımı, biyokimyasal incelemeler ve kanama profili ile değerlendirildi. On üç hastanın yakınması ve kene ısırığı bölgesi dışında patolojik fizik inceleme bulgusu yoktu. Bu hastalar, aileleri yakınmalar hakkında bilgilendirildikten sonra 14 gün boyunca ayaktan izlendi. Hastaların 4’üne (%28.5) ribavirin profilaksisi verildi.

On üç yaşında bir erkek hasta Yozgat’ın Çadırardıç Köyü’nden 3 gündür devam eden ateş, başağrısı, uyku hali, bulantı, kusma ve ishal yakınmaları ile polikliniğimize başvurdu.

Fizik incelemede;

VA:48 kg (%50-75), boyu 161 cm (%90-97), KTA:109/dk, SS:32/dk, TA:104/52 mmHg ve VI:39ºC saptandı. Genel durumu orta, halsiz, ve uykuya meyilliydi. Konjuktivalarda hiperemi ve tüm vücutta yaygın peteşiyal ve makülopapüler döküntü saptandı (Resim 2-3). Hastanın başvuruda yapılan değerlendirmesi Tablo 1'de izlenmektedir.

Hasta klinik ve laboratuar bulgularının uyumlu olması, hayvanlarla temas öyküsü ve uzak geçmişte kene ısırması öyküsü olması nedeniyle KKKA ön tanısıyla yatırıldı. Ribavirin (30 mg/kg yükleme dozu ardından 4x15 mg/kg/doz idame doz) tedavisi başlandı. TDP ve K vitamini desteği verildi. Yatışının 4. günü dört gün süren spontan burun kanaması ve melanası gelişti. Toplam 7 Ü TDP ve 19 Ü random trombosit süspansiyonu gereksinimi oldu. Klinik ve laboratuar bulguları gerileyen hastanın tedavisi 10. günde kesildi. Serolojik inceleme sonucu negatif saptanan hastanın KKKA tanısı PCR ile kesinleştirildi.




Resim 2: KKKA tanısıyla izlenen 13 yaşında erkek hasta



Resim 3: KKKA'lı hastaya ait tüm vücutta yaygın peteşiyal ve makülopapüler döküntü



Tablo 1: KKKA'lı hastanın başvuruda yapılan değerlendirmesi
BK:2400/mm³Crea:0.6 mg/dlLDH:1468 U/L
Hb:14 g/dlAST:149 U/LCPK:410 U/L
Plt:92.000/mm³ALT: 57 U/LPTZ:21.63 sn
ESR:5 mm/saatGGT:78 U/LaPTT:51.60 sn
CRP:8.58 mg/dlALP:247 U/LD-Dimer: 9252 mcg/L
Üre:55 mg/dlT. Bil.:0.64 mg/dlFibrinojen: 1,93 g/L


TARTIŞMA

İklim değişikliği, kene populasyonunun çoğalmasını kolaylaştıran ve kene ile bulaşan hastalıkların görülmesini artıran bir etkendir. Hyalomma marginatum marginatum nisan ve mayıs aylarında aktive olur, eylül ayına kadar immatür hali aktif kalır. Benzer şekilde kliniğimize kene ısırması nedeniyle başvurunun en yoğun olduğu dönem Haziran ve Ağustos ayları arası dönemdi.

Kırsal bölgede yaşama ya da yakın zamanda kırsal bölgeye gitme önemli bir risk faktörüydü. Vücudun baş-boyun gibi açık bölgeleri ısırılma için daha riskli bölgelerdi. Kene kaynaklı enfeksiyonlardan korunmanın en önemli yolu kenelerin beslenme dönemi olan bahar ve yaz aylarında kene popülasyonunun yoğun olduğu otlak, çalılık alan ve ırmak vadileri gibi alanlardan kaçınmaktır. Keneler otlara ve çalılara tırmanarak kan emecekleri canlıları orada beklerler. Böyle bölgelerde patikalarda yürünmeli, yeşil alanlara yaklaşılmamalıdır. Bu alanlara girilecekse açık renk elbiseler giyilmelidir. Vücuda (el ve yüz dışında) diethyltoluamide içeren losyon ve elbiselere permethrin sürülerek kenelerin yaklaşması önlenebilir. Çocuklarda diethyltoluamide içeren losyonların kullanılmasına dikkat edilmelidir, çünkü nörotoksisite rapor edilmiştir.

Kene ısırması ağrısız olduğundan hasta tarafından fark edilmeyebilir. Bizim hastalarımızın çoğunda da ısırılma oldukça geç fark edilmişti. Bu nedenle kenelerin yoğun olduğu bölgelerdeki kırsal aktivitelerden sonra vücut yüzeyi kene yönünden dikkatlice kontrol edilmelidir. Kenenin hemen uzaklaştırılması hastalıkların taşınma riskini azaltır.

Kenenin vücuttan uzaklaştırılması işlemi dikkatli yapılmalıdır. Bu iş için ince uçlu pens ya da cımbız kullanılmalı, eğer elle tutulacaksa eldiven giyilmeli veya parmaklar mendil veya kâğıt havlu ile sarılmalıdır. Kene deri yüzeyine en yakın yerden tutulmalı düz olarak, döndürmeden yavaşça çekilmelidir. Döndürülür ise ağız organelleri deride kalabilir. Eğer böyle olursa ağız organelleri pens veya cımbızla alınmalıdır. Bu durum enfeksiyon bulaştırma riskini artırmaz. Kenenin vücudu sıkılmamalı veya patlatılmamalıdır, çünkü vücut sıvıları enfeksiyon etkenlerini içerebilir (Resim 4). Kene uzaklaştırıldıktan sonra ısırma bölgesi dezenfekte edilmeli ve eller sabunla iyice yıkanmalıdır. Kenelerin uzaklaştırılmasında gazyağı, benzin gibi kimyasallar ya da kibritle ısı uygulamak gibi keneyi irrite ederek doğal salgılarını ve hastalık etkenlerini aktarma riskini artıracak uygulamalardan kaçınılmalıdır. Kene kliniğimize başvuran sadece 2 hastada hastanın kendisi ya da aile bireyleri tarafından çıkarılmış, daha çok sağlık merkezine başvurularak çıkartılması tercih edilmişti.

Kene ısırması durumunda ribavirin profilaksisi tartışmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından önerilmemektedir. Salgının görüldüğü bölgede ısırılma öyküsü bulunan 4 hastamıza ribavirin profilaktik olarak verildi, izlenen hiçbir hastada KKKA gelişmedi. Bu durum hastaların profilaksisiz de izlenebileceklerini göstermektedir.

Kliniğimizde önceki yıllara göre kene ısırması nedeniyle başvuran hasta sayısı artmıştır. Bu durum kene popülasyonundaki artış ya da halkın bu konuda daha duyarlı olması ile açıklanabilir.




Resim 4: Kenenin vücuttan uzaklaştırılması-1



Resim 5: Kenenin vücuttan uzaklaştırılması-2



Resim 6: Kenenin vücuttan uzaklaştırılması-3